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住所
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半角/例:abc@fukushi.co.jp
現在の職業 ※
高校生
大学生
短大生
社会人
その他
現在の学年 ※
1年
2年
3年
4年
既卒
学校名
希望コース ※
介護福祉学科
精神保健福祉学科
理学療法学科
作業療法学科
希望日 ※
希望日選択 平成22年04月17日(土) 平成22年05月08日(土) 平成22年05月29日(土) 平成22年06月05日(土) 平成22年06月19日(土) 平成22年07月03日(土) 平成22年07月24日(土) 平成22年08月01日(日) 平成22年08月06日(金) 平成22年08月07日(土) 平成22年08月08日(日) 平成22年08月21日(土) 平成22年08月27日(金) 平成22年08月28日(土) 平成22年09月11日(土) 平成22年09月25日(土) 平成22年10月09日(土) 平成22年10月30日(土) 平成22年10月31日(日) 平成22年11月13日(土) 平成22年12月04日(土) 平成23年01月15日(土) 平成23年02月12日(土) 平成23年03月05日(土)
希望時間 ※
希望時間選択 10:00~ 11:00~ 12:00~ 13:00~ 14:00~ 15:00~ 16:00~
希望時間選択 10:00~
参加人数
本人を除いた人数をご記入下さい。
興味のある学科 ※ (複数選択可)
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